De afgelopen jaren is geïnformeerde toestemming een populair onderwerp geworden. Vrijwel iedereen met een Medicare Advantage-plan moet dit plan gebruiken om medische zorg te kunnen ontvangen. U hebt de nieuwsberichten gezien over weigeringen van zorg en de impact daarvan op de zorg. Een nieuwe wet, die uiterlijk in 2027 volledig moet zijn ingevoerd, moet de problemen helpen oplossen, maar de tijd zal het leren.
Nu, in 2025, is er een nieuw probleem: problemen met voorafgaande toestemming voor Medicare Part D-medicijnen. Sinds de start van het programma in 2006 is voor bepaalde medicijnen goedkeuring vereist. Ik heb echter talloze telefoontjes en e-mails ontvangen over problemen met het verkrijgen van goedkeuring, iets wat ik dit jaar niet heb meegemaakt. *Opmerking van een deskundige: Nieuwe of dure medicijnen vereisen vaak voorafgaande goedkeuring om een juist gebruik en kosteneffectiviteit te garanderen.*
Vanwege de wetgeving ter bestrijding van inflatie en het maximumbedrag van $2000 voor eigen bijdragen aan geneesmiddelenkosten.Medicatieplannen binnen Medicare Part D dragen een groter deel van de kosten. Daarom willen ze ervoor zorgen dat ze alleen betalen wanneer dat gepast is. Een voorafgaande machtiging is een manier om dit te garanderen. Aangezien Plus-abonnees dit probleem lijken aan te pakken, volgen hier enkele belangrijke punten. *Strategieën voor medicatiebeheer, zoals een voorafgaande machtiging, houden in dat het medicatieplan wordt gecontroleerd om te garanderen dat de medicatie geschikt en medisch noodzakelijk is.*
Er zijn verschillende redenen waarom een medicatieplan voorafgaande toestemming vereist.
De drie belangrijkste redenen op mijn lijst hebben betrekking op het verlagen van de kosten die het plan moet dekken.
- Er is een goedkoper alternatief medicijn voor deze aandoening.
- Dit medicijn zou gedekt moeten worden door Deel A van de ziektekostenverzekering van het ziekenhuis of door Deel B van Medicare, niet door Deel D.
- Dit receptgeneesmiddel is niet geschikt voor een medisch geaccepteerde indicatie. Deel D is doorgaans niet van toepassing op geneesmiddelen die niet voor officiële doeleinden worden gebruikt., tenzij er een medische noodzaak is, wat niet altijd even gemakkelijk te bewijzen is.
Andere redenen voor het verkrijgen van goedkeuring kunnen zijn:
- Geneesmiddelen die speciale controle vereisen
- Bepaalde doseringen of vormen van medicijnen
- Gecontroleerde stoffen, en
- Geneesmiddelen die een wisselwerking kunnen hebben met andere geneesmiddelen.
Het ene plan vereist wellicht voorafgaande goedkeuring voor een bepaald medicijn, het andere niet.
Iemand vertelde mij over een probleem met voorafgaande goedkeuring. Zijn 'vertegenwoordiger' bedacht een nieuw plan voor hem, waarmee hij honderden dollars aan afbetalingen kon besparen. Het is echter nog steeds niet mogelijk om goedkeuring te krijgen voor een Tier 5-specialiteitsmedicijn. Hij is boos op zijn afgevaardigde omdat deze dit plan heeft aanbevolen.
In elk geneesmiddelenplan staat vermeld welke geneesmiddelen aan het pre-goedkeuringsproces onderworpen worden. Het is zeer waarschijnlijk dat dit geldt voor dure Tier 4-medicijnen, niet-voorkeursmerken en Tier 5-medicijnen. Na een snelle controle ontdekte ik dat alle plannen in de regio van deze persoon voorafgaande goedkeuring vereisten voor zijn specialistische medicijnen. Er was dus geen ontkomen aan. *Let op: Geïnformeerde toestemming is een noodzakelijk proces om het juiste en kosteneffectieve gebruik van medicijnen te garanderen.*
Ik heb ook veel Tier 3-merkgeneesmiddelen gezien, en af en toe zelfs Tier 2-geneesmiddelen waarvoor voorafgaande goedkeuring nodig is. *De vereisten voor voorafgaande toestemming zijn vaak afhankelijk van de specifieke medicijncombinatie en verzekeringsplan.*
Elk medicatieplan heeft zijn eigen procedures en sjabloon.
Een andere man zei dat hij al ongeveer twee weken op goedkeuring wachtte. Een vertegenwoordiger van het geneesmiddelenplan vertelde hem dat ze het verzoek niet konden goedkeuren, omdat zijn arts het verkeerde formulier had ingediend. *Opmerking van een deskundige: Voorafgaande goedkeuringen voor medicijnen vereisen vaak specifieke formulieren om naleving van de plannormen te garanderen.*
De formulieren van de verzekeringsmaatschappijen die ik heb bekeken, varieerden van één tot negen pagina's met enkele overeenkomstige vragen, maar er was toch genoeg variatie om het gebruik van het juiste formulier belangrijk te maken. *Tip: Controleer altijd de laatste versie van het vereiste formulier, aangezien deze regelmatig wordt bijgewerkt.*
U kunt het juiste formulier vinden door te zoeken naar ‘Part D Plan Prior Authorization Form for (Drug Plan Name)’. Een andere mogelijkheid is contact opnemen met het plan, maar het kan lastig en tijdrovend zijn om iemand te bereiken die meer weet over het mandaat. *Trefwoorden: eerdere medicijnautorisatie, deel D-plan, toestemmingsformulier.*
Indiening van het verzoek door de voorschrijver of het lid van het geneesmiddelenplan
Ik werd gebeld door een vrouw die geen medicijnen meer had. Toen ik zondag mijn medicijnen ging ophalen, ontdekte ik tot mijn schrik dat het nieuwe plan een voorafgaande autorisatie vereiste. Dus vroeg ik het aan de apotheker.
Apothekers hebben veel kennis van medicijnen, maar zijn doorgaans niet de voorschrijvers. Een arts of andere zorgverlener die de reden kent voor het voorschrijven van een bepaald medicijn, kan het beste een verzoek om eerdere medicijnautorisatie afhandelen. In noodsituaties kan een plandeelnemer dit echter doen met een ondersteunende verklaring van een arts. *Let op: Verzekeringsmaatschappijen eisen vaak specifieke informatie van de voorschrijver om de medische noodzaak van het medicijn te onderbouwen.*
Het formulier moet volledig worden ingevuld, met inbegrip van informatie die de noodzaak van de medicatie ondersteunt.
Bij het opstellen van het machtigingsformulier:
- Volg de instructies zorgvuldig op.
- Vermeld een relevante diagnose en relevante medische voorgeschiedenis, evenals relevante symptomen of bevindingen.
- Leg gedetailleerd uit waarom andere medicijnen (vooral de goedkopere) waarschijnlijk niet werken. Ze kunnen bijwerkingen hebben of minder effectief zijn. *Let op: Er moet worden aangegeven waarom alternatieven niet geschikt zijn voor de patiënt.*
Het proces kan enige tijd duren.
Dezelfde dame was ervan overtuigd dat de apotheker eenvoudig goedkeuring kon krijgen door het geneesmiddelenplan te bellen.
Ook al kan de apotheker tijdens een telefoontje in het weekend de juiste persoon te pakken krijgen, dan is de kans klein dat het plan de autorisatie goedkeurt. Na ontvangst van het formulier en de bijbehorende documenten moet het plan: Informeer de voorschrijver en de abonnee binnen 72 uur in het geval van een standaardbepaling en binnen 24 uur in het geval van een versnelde bepaling.. *Let op: Deze termijnen zijn standaard in de ziektekostenverzekeringsbranche.*
Proactiviteit kan sommige problemen voorkomen.
Het verkrijgen van voorafgaande toestemming is doorgaans de verantwoordelijkheid van de arts of voorschrijver. Wanneer het mogelijk is, moeten verzekerden bij Medicare Part D echter zelf de verantwoordelijkheid nemen om het proces zo eenvoudig mogelijk te maken. *Voor specialistische medicijnen is vaak voorafgaande toestemming nodig, dus het is belangrijk om dit vooraf te weten.*
Hier is een lijst met dingen die u kunt doen:
- Informeer of er voor uw medicijnen een voorafgaande toestemming vereist is. U kunt deze informatie vinden in uw plandocumenten of in de Medicare-planzoeker. *Controleer de "Drugslijst" of "Formule" van uw plan.*
- Wacht niet tot het laatste moment om hiermee bezig te zijn. *Begin op tijd met het proces om te voorkomen dat u vertraging oploopt bij het ontvangen van uw medicatie.*
- Bespreek de situatie met uw arts. Indien mogelijk, verstrek een kopie van het plansjabloon. *Uw arts kan u helpen het formulier in te vullen en u de benodigde documentatie te verstrekken.*
- Houd meldingen van uw medicatieplan in de gaten. Indien nodig, kunt u overwegen om in beroep te gaan. *U heeft het recht om in beroep te gaan tegen de afwijzingsbeslissing.*
- Bekijk andere abonnementen tijdens de open inschrijvingsperiode. Mogelijk vindt u een plan waarvoor geen vergunning nodig is. Maar kijk dan eens naar de voor- en nadelen: hoe dit plan werkt en hoeveel u mogelijk betaalt. *Vergelijk medicijnkosten, premies en andere voordelen.*
Bedenk wel dat het bepalen en verkrijgen van geïnformeerde toestemming, indien nodig, doorgaans de verantwoordelijkheid van uw zorgverlener is. Maar het is duidelijk dat jij er interesse in hebt. Wees daarom voorzichtig en aarzel niet om aan uw zorgverlener te vragen of er iets is wat u kunt doen om het proces gemakkelijker te maken. *Neem regelmatig contact op met uw arts en apotheker om ervoor te zorgen dat u de medicijnen krijgt die u nodig hebt, op het juiste moment.*
